叠彩区桂林荣和桃花源著“12·19” 一般高处坠落事故调查报告

    二、事故发生经过和应急处置情况

   （一）事故发生经过

      2024年12月10日桂林荣和桃花源著小区3＊栋103室户主杨＊勇（2023年3月31日购入）向物业公司反映房屋墙面出现空鼓开裂问题，物业公司将情况报告桂林荣和置地有限责任公司桃花源著项目部，桂林荣和置地有限责任公司桃花源著项目项目经理陆＊辉安排李＊伟对3＊栋103室墙面空鼓开裂进行维修，接到安排后李＊伟12月15日通知贺＊安排人员进场施工，12月17日贺＊、肖＊平、朱＊旺、苏＊招和谭＊明等5人进场施工，12月19日上午7时30分左右朱＊旺、苏＊招和谭＊明3人到达荣和桃花源著3＊栋103号房开始空鼓修补作业，约8时30分肖＊平来到现场，9时左右肖＊平将楼梯井的双层安全防护网拆除，使用房主放置在房间里的简易吊机，简易吊机底座用3袋沙子（每袋沙子重约30kg）作为配重压着，9时20分许肖＊平安装好简易吊机后，朱＊旺在楼下捆绑需要吊运的沙子，朱＊旺把3袋沙子捆在吊绳上后，肖＊平启动简易吊机进行吊运，在吊运过程中，因吊物与配重不均衡，简易吊机失稳，向下倾倒坠落，肖＊平因未系安全带，被简易吊机带倒跌落至1楼跟负1楼之间的楼梯上。朱＊旺听到“砰”的响声后，立即上楼查看，看到肖＊平躺在1楼跟负1楼之间的楼梯上，头部大量出血。

    （二）事故应急处置情况

     事故发生后，正在3＊栋周围巡查的荣和物业秩序主管李＊听到东西掉落的声音后，马上赶到3＊栋查看，发现肖＊平躺在楼梯上，出了很多血，他马上拨打110报警，谭＊明9点20左右拨打120急救电话，9点35分左右120急救车到达现场，医护人员对肖＊平进行检查后确认已经死亡。

      事故发生后，叠彩区委、区政府第一时间成立叠彩区清秀路荣和桃花源著“12·19”一般高处坠落事故现场处置领导小组，区委书记、区长统一指挥调度，区委常委、常务副区长，区委常委、政法委书记，分管副区长现场坐阵，区相关部门主要负责人立即按照预案分工组织力量开展事件应对处置工作，组织属地街道和相关部门接待来桂死者家属、安排冰柜对死者的遗体保护、积极协调相关责任方尽快理赔、对死者家属给予临时救助、对受到事件影响的群众提供心理援助和法律服务等。

   （三）事故伤亡及直接经济损失

     事故造成高处作业人员肖＊平死亡，直接经济损失约110万元。

     三、事故原因分析

      综合现场勘验、调查询问、综合分析等情况，公安机关综合排除人为故意刑事嫌疑。

     事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，并查阅了有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，结合公安机关排除人为故意刑事嫌疑的结论，查明了死亡原因。

   （一）直接原因分析

     肖＊平安全意识淡薄，违规拆除楼梯井的安全防护网，擅自使用他人（房主）简易吊机，高处作业（吊运沙子）时简易吊机配重与吊物不均衡，没有做好自身安全防护措施（未系安全绳），严重违反《建筑施工高处作业安全技术规范》相关规定，是造成事故的直接原因。

       原因分析：在《房屋建筑和市政基础设施工程禁止和限制使用技术目录（第二批）》中第二条“施工设备（限制使用）”明确，简易吊机（用于垂直运输施工材料或设备的鸡公吊、墙头吊等简易吊机）除同时满足以下条件外不得使用：一是汽车吊、施工升降机、电动高处作业吊篮等不具备施工条件；二是有安全施工专项方案且经专家论证通过。同时，在使用简易吊机前应该确定底座是否可靠固定、实际配重的重力是否满足吊机运行时需要的下压力。肖＊平安全意识淡薄，拆除了楼梯井的安全防护网，在不满足上述两个前提条件的情况下使用简易吊机，简易吊机底座未可靠固定，且实际配重的重力远小于吊机吊运沙袋时需要的下压力，导致简易吊机在运行时失稳掉落，肖＊平被简易吊机带倒跌落至1楼跟负1楼之间的楼梯上而死亡。

    （二）间接原因分析

     1、桂林荣和置地有限责任公司将工程发包给无资质的工程施工方，未对工程施工方资质、现场是否配备管理人员、是否具备安全施工条件等进行审查和监督检查，未落实生产安全管理责任。

      2、李＊伟，未取得施工资质擅自从事建筑施工活动，对施工现场作业环境、设施状态未开展事故隐患排查治理；对施工人员未进行岗前安全教育培训和安全技术交底；现场安全管理混乱。

      四、有关责任人员及责任单位处理建议

    （一）建议免于追究的责任人员

      肖＊平安全意识淡薄，违规拆除楼梯井的安全防护网，擅自使用他人（房主）简易吊机，高处作业（吊运沙子）时没有做好简易吊机的固定措施，没有做好自身安全防护措施（未系安全绳），严重违反《建筑施工高处作业安全技术规范》相关规定，对该起事故的发生负有直接责任。鉴于肖＊平已在事故中死亡，建议不再追究其生产安全责任。

   （二）对事故责任人的处理建议

     梁＊里，男，47岁，桂林荣和置地有限责任公司常务副总经理（负责公司日常运营管理工作，包括监督安全生产制度落实等职责），安全生产工作履职不到位，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，未对工程施工方相关资质认真审查，未及时对该项目开展事故隐患排查，未采取有效措施及时发现并消除安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产》第二十一条第二、三、四、五、六项的规定，对此次事故的发生负有安全生产管理责任。建议由应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》进行处罚。

       陆＊辉，男，40岁，桂林荣和置地有限责任公司桂林荣和桃花源著项目项目经理，未组织拟订本单位安全生产规章制度、生产安全事故应急救援预案；未严格审查施工人员情况，未检查施工现场安全情况；未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正施工人员冒险作业、违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产》第二十五条第一款第一、五、六项的规定，对此次事故的发生负有安全生产管理责任。建议由应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》进行处罚。

      李＊伟，作为工程施工方，未取得施工资质擅自从事建筑施工活动，对施工现场作业环境、设施状态未开展事故隐患排查治理；对施工人员未进行岗前安全教育培训；现场安全管理混乱。建议由应急管理部门根据《安全生产违法行为行政处罚办法》进行处罚。

   （三）对事故单位的处理建议

     桂林荣和置地有限责任公司将工程发包给无资质的工程施工方，未全面排查和消除施工现场事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款，对此次事故的发生负有生产安全管理责任。在检查桂林荣和置地有限责任公司安全生产台账时还发现以下问题：1、未制定本单位安全生产规章制度和操作规程；2、未制定本单位安全风险分级管控制度；3、未制定本单位隐患排查制度；4、未制定本单位生产安全事故应急预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第六项，第四十一条第一款、第二款的规定。建议由应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》进行处罚。

     五、对其他单位的处理建议

     桂林建安建设集团有限公司与桂林荣和置地有限责任公司于2021年7月15日签订的《荣和桃花源著2021－2022年度零星工程战略合作协议》，协议截止时间为2022年12月31日（实际施工至2023年7月，无补充协议）。造成本次事故的工程项目施工时间为2024年12月17日，不在协议期限内，桂林建安建设集团有限公司对事故的发生不负有责任。

      六、事故整改和防范措施

    （一）严格落实企业安全生产主体责任

      桂林荣和置地有限责任公司要认真汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任。一是加强教育培训。对高空作业人员进行定期的安全教育和培训，提高他们的安全意识和操作技能，确保所有作业人员都了解潜在的风险和必要的安全措施。二是规范作业流程。制定明确的高空作业流程和指引，包括作业前的检查、作业中的注意事项和作业后的评价，确保每个步骤都有明确的责任人和监督检查机制。三是强化现场安全管理。要配备专职或兼职安全员，负责日常的安全管理和监督工作。安全管理人员应加强对作业现场的巡查和安全监督检查，及时发现并解决安全隐患，避免此类事故的再次发生。四是及时排查事故隐患。企业主要负责人要加强安全生产工作督促、检查力度，加大问题隐患排查治理和安全风险分析辨识力度、整改力度，采取针对性措施加以整改，及时消除生产安全隐患。

    （二）严格落实属地行业领域安全检查

      一是加强建筑施工企业安全检查。相关行业部门要进一步加强对建筑施工企业的安全检查，督促企业落实安全生产主体责任，严厉打击查处建筑施工领域违法分包、转包、施工作业人员无资质施工、无安全防护作业等违法违规行为，及时消除隐患，防止事故发生。二是加大重点行业领域的安全隐患排查治理力度。相关行业主管部门要制定检查计划，针对性开展各类安全监督检查，督促相关单位及时整改隐患，及时消除事故隐患。三是加强日常检查巡查。相关行业主管部门要督促企业严格按照本单位安全管理制度开展安全风险分级管控和隐患排查治理，将企业主要负责人、安全管理人员履行风险管控和隐患排查治理职责情况纳入检查巡查范围，督促指导企业健全完善安全管理体系。

    （三）广泛开展事故警示教育应急演练

      一是开展警示教育。安全生产各行业主管部门要及时召开事故警示教育大会，向辖区企业通报此次事故，要求举一反三，汲取事故教训。二是召开形势分析会。事故企业要组织召开安全生产事故分析会，向公司管理人员和所有从业人员通报事故情况，宣布处理决定，开展警示教育，并将开展情况报区应安委办（区应急管理局）备案。三是建立应急预案。要制定应急预案，并定期进行应急演练，确保在发生事故时能够迅速有效地进行救援。确保所有作业人员都熟悉应急预案的内容和逃生路线。

      叠彩区清秀路“12·19”亡人事故调查组（代）

      2025年4月10日                    
     来源桂林市叠彩区人民政府网站